A hipertensão arterial é uma condição dividida em estágios, de acordo com o nível de pressão arterial do paciente. Verifique na tabela abaixo:
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| Fonte: Ministério da Saúde, 2021. |
Os medicamentos utilizados para o tratamento da hipertensão arterial são chamados anti-hipertensivos. Dentre eles, podemos mencionar as seguintes classes:
Diuréticos- Diuréticos de alça (ex.: furosemida);
- Diuréticos poupadores de potássio (ex.: espironolactona);
- Diuréticos tiazídicos (ex.: hidroclorotiazida).
Vasodilatadores- Vasodilatadores arteriais (ex.: hidralazina);
- Vasodilatadores arteriais e venoso (ex.: nitroprusseto).
Alfabloqueadores alfa-1(ex.: doxazosina).Betabloqueadores- Betabloqueadores não seletivos ou de primeira geração (ex.: propranolol);
- Betabloqueadores seletivos beta-1 ou de segunda geração (ex.: atenolol);
- Betabloqueador beta-1 e alfa-1 ou de terceira geração (ex.: carvedilol).
Bloqueadores de canais de cálcio(ex.: anlodipino).Agonistas alfa-2(ex.: clonidina).Sistema renina-angiotensina-aldosterona- Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (ex.: losartana);
- Inibidores diretos da renina (ex.: alisquireno);
- Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) (ex.: enalapril).
Nosso objetivo nesta publicação não é nos aprofundarmos no mecanismo de ação de cada classe ou até de fornecer vários exemplos de medicamentos disponíveis no mercado. Como esse é um artigo de curiosidade, nosso objetivo é responder uma pergunta de forma relativamente sucinta. Qual o tratamento de primeira linha para hipertensão? E qual o motivo do referido tratamento ter sido escolhido como primeira linha?
Dessa forma, primeiro, precisamos definir o que é tratamento de primeira linha. O tratamento de primeira linha ou de primeira escolha é aquele tratamento escolhido para tratar a maioria dos casos, seja por maior eficiência ou eficácia ou seja por menor ocorrência de efeitos adversos. É o que geralmente funciona na maioria dos casos, e, portanto, é o tratamento inicial recomendado para determinada doença ou condição.
Vale ressaltar que cada caso é um caso, e, portanto, cada paciente responde de maneira diferente à farmacoterapia. Não é porque um tratamento é considerado de segunda linha que ele é necessariamente inferior ao de primeira linha, uma vez que para um paciente específico, por exemplo, é possível que o de segunda linha funcione melhor. Vários fatores devem ser levados em consideração. Inclusive, diferentes medicamentos de diferentes classes podem dividir a posição de "primeira linha", e a escolha do mesmo vai depender do histórico clínico do paciente. Em outras palavras, um medicamento pode ser de primeira escolha para um paciente, mas não para outro.
Todos os esquemas farmacoterapêuticos para as mais diversas doenças são definidos por protocolos elaborados por especialistas através de extensivas revisões do conteúdo e das evidências disponíveis na literatura científica. Contudo, vale salientar que esses protocolos podem demorar um pouquinho para serem atualizados.
Voltando à tabelinha apresentada no início desta publicação, considerando um paciente com hipertensão de estágio 1 com baixo risco, costuma-se recomendar monoterapia, isto é, utilização de apenas um medicamento. As classes consideradas de primeira escolha são: diuréticos, IECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores.
Considerando as monoterapias (não levando em consideração as posologias), as primeiras escolhas costumam ser:
Um diurético tiazídico (a menos que exista alguma restrição para seu uso, como nos casos associados de diabetes ou gota), como a hidroclorotiazida. Nesse caso, a associação com poupador de potássio diminui ocorrência de hipopotassemia e eleva a glicemia.
Caso o paciente tenha diabetes como comorbidade, um IECA, como o enalapril, é o medicamento de primeira escolha, já que reduz o desenvolvimento e a progressão da glomerulopatia diabética. Contudo, apresenta efeitos adversos como tosse persistente (relativamente comum) e teratogenicidade (o que o faz ser contraindicado durante a gestação).
Constatada a tosse causada por IECA, um Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA), como a losartana, pode ser utilizado para o tratamento da hipertensão em substituição ao IECA. Contudo, essa classe ainda é contraindicada durante a gestação.
Há relatos de melhor resposta à diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio na população negra, mas existem opiniões e evidências divergentes na literatura científica sobre esses casos. Um bloqueador de canal de cálcio, como anlodipina, pode ser o medicamento de primeira escolha para pacientes com angina de peito.
Betabloqueadores, por sua vez, não costumam ser prescritos como monoterapia para tratamento de hipertensão. Podem ser prescritos em combinação com diuréticos tiazídicos. Seu mecanismo anti-hipertensivo é complexo e não totalmente conhecido. É considerado primeira escolha apenas em alguns casos de pacientes com cardiopatias associadas, como insuficiência cardíaca.
No caso das gestantes, metildopa é frequentemente mencionado como medicamento de primeira escolha para tratamento da hipertensão. A metildopa é um pró-fármaco que exerce sua ação central anti-hipertensiva po meio do metabólito ativo. Embora frequentemente usada como um anti-hipertensivo no passado, os significativos efeitos adversos limitam seu uso atual em grande parte para o tratamento da hipertensão durante a gravidez, na qual existe um registro da sua segurança. A preocupação maior é a possível sedação, que é temporária na maioria dos casos, além de possível depressão respiratória.
E nos casos de hipertensão de estágio 1 com risco alto ou estágio 2? Nesses casos, é recomendado a terapia com mais de um agente anti-hipertensivo. As possíveis combinações estão resumidas na imagem abaixo.
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| Fonte: Ministério da Saúde, 2021. |
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